WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Гречушкина Ирина Валериевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ФУНКЦИЕЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городского округа г. Воронеж «Городская клиническая больница № 3», заведующий кардиологическим отделением кандидат медицинских наук, Карпухина Елена Петровна ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 4 декабря 2012 года в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу:

394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « _____ » ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы В настоящее время хроническая обструктивная болезнь лгких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространнных заболеваний. В мире зарегистрировано 44 миллиона больных ХОБЛ, и ежегодно диагностируют 25% новых случаев (Залогина Н.Г., 2008). Распространнность ХОБЛ в мире среди мужчин составляет 9, а среди женщин 7,3 случая на одну тысячу населения (Багреева С.М., 2010). По официальной статистике в России ХОБЛ страдают один миллион человек, но по расчетам с использованием эпидемиологических маркров, количество больных ХОБЛ составляет 11 миллионов (Федосеев Г.Б., 2001). Заболеваемость ХОБЛ имеет тенденцию к неуклонному росту (Annesi Maesano, 2000). Каждый год количество новых случаев ХОБЛ среди лиц женского пола растт приблизительно в три раза быстрее, чем среди мужчин (Овчаренко С.И., 2009). Это связано с увеличением распространнности курения у женщин.

ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности в возрастной группе старше 45 лет и уносит жизни около 3 миллионов человек в год (Овчаренко С.И., 2009). По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди причин смертности и будет уносить жизни 6 миллионов человек в мире каждый год (Залогина Н.Г., 2008).

В структуре сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ лидирующее место принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) (62%), что обусловлено общими факторами риска: курение, возраст, дисфункция сосудистого эндотелия, прим некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность нервной системы (2-агонисты) (Багреева С.М., 2010).

У пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, наблюдается взаимоотягощающее влияние друг на друга, что увеличивает риск инвалидизации и смертности (Кароли Г.Л.,2007; Дворецкий Л.И., 2001).

Нередко сердечно-сосудистые заболевания диагностируют у пациентов на поздних стадиях ХОБЛ и лечение назначают несвоевременно. Поэтому возникла необходимость исследования зависимости между функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС. Снижение ОФВ1 на каждые 10% увеличивает сердечно-сосудистую летальность на 28%. Но более важным является выявление зависимости между функцией внешнего дыхания при ХОБЛ и частотой различных проявлений при ИБС, их клиническим течением для профилактики, ранней диагностики и лечения.

Cуществует необходимость выявления зависимости между темпами падения ОФВ1 и сердечно-сосудистыми событиями для прогнозироваия осложнений и их профилактики.

Одной из основных целей терапии ХОБЛ является предотвращение дальнейшего ухудшения лгочной функции. Но длительное применение холинолитических препаратов не останавливает прогрессирования ХОБЛ, лишь улучшает качество жизни таких пациентов. Использование 2-агонистов и метилксантинов при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нередко приводит к развитию побочных эффектов: тахикардии, аритмии, повышения АД.

ИГКС являются высокоэффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхообструктивных заболеваний лгких, но их назначают при ХОБЛ, если ОФВ1 менее 50%. Также их назначение нежелательно у пациентов с сопутствующей ИБС из-за возможных системных эффектов. Поэтому необходим поиск новых противовоспалительных препаратов, тормозящих прогрессирование ХОБЛ. Особенно это важно для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, поскольку большинство побочных эффектов приходится на их долю.

Остается открытым ряд вопросов, касающихся взаимосвязи ИБС и ХОБЛ:

недостаточно изучена распространнность различных форм ИБС у больных с ХОБЛ. Представляет научный и практический интерес изучение взаимосвязи между показателями ФВД и показателями липидного спектра крови у больных ХОБЛ. Мало изучены возможности применения статинов с целью торможения прогрессирования персистирующего воспаления при ХОБЛ у пациентов с сопутствующей ИБС.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Изучить взаимосвязь между нарушением функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистыми проявлениями у больных хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца для оптимизации противовоспалительной терапии и улучшения прогноза при хронической обструктивной болезни лгких и ишемической болезни сердца.

Задачи исследования 1. Изучить распространнность ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью лгких.

2. Оценить влияние хронической обструктивной болезни лгких на течение ишемической болезни сердца.

3. Проанализировать показатели липидного спектра крови у больных хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца.

4. Исследовать взаимосвязи между показателями функции внешнего дыхания и липидного спектра крови у больных хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца.

5. Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца при лечении с использованием аторвастатина.

Научная новизна 1. Установлена взаимосвязь между нарушением функции внешнего дыхания и частотой сердечно-сосудистых проявлений у больных ХОБЛ и ИБС.

2. Выявлена взаимосвязь между темпами ежегодного снижения ОФВ1 и прогрессированием атеросклероза у больных с ХОБЛ и ИБС.

3. Установлена клиническая эффективность и положительное влияние на динамику показателей ФВД терапии с использованием аторвастатина у пациентов с ХОБЛ и ИБС.

4. Предложен способ прогнозирования риска прогрессирующей стенокардии у курящих больных с хронической обструктивной болезнью лгких.

Практическая значимость Предложенный подход к лечению больных с ХОБЛ и ИБС позволил повысить эффективность лечения таких пациентов, улучшить их медицинский прогноз и качество жизни. Разработан и внедрн в клиническую практику способ прогнозирования риска прогрессирующей стенокардии у курящих больных с хронической обструктивной болезнью лгких с целью повышения эффективности профилактических мероприятий.

Апробация работы Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции молодых учных, (Воронеж, 2009), ХIХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), научно-практической конференции, посвящнной 25летию МУЗ ГО г. Воронеж ГК БСМП №1 (Воронеж, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2011), Международной заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины» (Пермь, 2012), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых учных-медиков (Казань, 2012).

Внедрение работы Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического и кардиологических отделений МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1» и учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Личный вклад Автором проведен анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование всех больных, а также сбор, статистическую обработку, анализ клинической информации и результатов исследования (доля участия – 100,0%).

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента (заявка №2011120514) на изобретение «Способ прогнозирования риска прогрессирующей стенокардии у курящих больных с хронической обструктивной болезнью лгких» от 25.04.2012 года.

Структура и объм работы Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 37 рисунками. Список литературы содержит 193 источника, из них отечественных и 117 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Тяжлая бронхообструкция увеличивает риск таких осложнений ИБС, как прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий у больных ХОБЛ и ИБС. Чем тяжелее протекает ХОБЛ, тем чаще наблюдаются эпизоды болей в области сердца и за грудиной, увеличивается потребность в нитратах, количество экстрасистол, особенно высоких градаций, длительность ишемии.

2. Чем тяжелее бронхообструкция, тем выше уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, больше толщина ТИМ общих сонных артерий, меньше уровень ЛПВП.

3. Комплексная терапия ХОБЛ с использованием аторвастатина в дозе мг в сутки позволяет замедлить темпы ежегодного снижения ОФВ1 и других показателей ФВД, уменьшить частоту обострений, потребность в бронхолитиках короткого действия, снизить количество госпитализаций, улучшить прогноз и качество жизни больных с ХОБЛ и ИБС.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, пульмонологического и кардиологического отделений клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа.

Исследование включало 6 этапов. У всех больных было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.

На первом этапе исследования было проведено обследование 450 пациентов с ХОБЛ, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении с 04.2008 по 03.2011 года. Обследование включало в себя осмотр, сбор анамнеза и ознакомление с историей болезни. Диагноз ХОБЛ ставился в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Целью исследования было изучение распространнности ишемической болезни сердца и отдельно е форм (стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, перенесенный инфаркт миокарда) у пациентов с ХОБЛ, а также возрастно-половой структуры этих больных.

На втором этапе исследования участвовали 486 человек, обращавшихся за амбулаторной помощью в примное отделение клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа с января по июль 2011 года. Обследование включало: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, исследование основных лабораторных показателей крови и мочи, запись электрокардиограммы. Целью этого этапа исследования было изучение распространнности ИБС и е форм в популяции, их возрастной и половой структуры и последующего сравнения с аналогичными показателями среди пациентов с ХОБЛ.

Для третьего, четвертого и пятого этапов исследования была отобрана группа из 87 больных (51 мужчина и 36 женщин), которые находились на лечении в пульмонологическом и кардиологическом отделениях с апреля 2008 по март 2011 года с обострением ХОБЛ II–III, средней тяжести и сопутствующей ИБС (стабильная стенокардия напряжения, II-IIIФК).

Критериями включения в исследование были следующие факторы: наличие одновременно у больного и ХОБЛ II-III стадии, и ИБС; наличие признаков активности атеросклероза: уровень холестерина более 5 ммоль/л и/или ЛПНП более 3 ммоль/л; способность больного выполнять определнные процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения из исследования: наличие острого или обострения хронического заболевания печени; повышение трансаминаз неясного генеза;

злоупотребление алкоголем; сопутствующие заболевания органов дыхания (рак, туберкулз, пневмония, пороки развития лгких), острый инфаркт миокарда, тяжлая ХСН II Б или III.

Третий этап был посвящен комплексному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию 87 пациентов, включая сбор жалоб, осмотр, сбор анамнеза, исследование основных лабораторных показателей крови, мочи и мокроты, запись электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), холтеровское мониторирование, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию с пробой с бронхолитиком («Беротеком», Boeringer ingelheim, Австрия). При сборе жалоб наиболее важные из них, кашель и одышку, оценивали по соответствующим шкалам – ВАШ и Borg. Целью данного этапа работы явилось изучение влияния ХОБЛ на течение ИБС. Для этого было проведено исследование корреляции между следующими параметрами: а) клиническими симптомами ХОБЛ (кашель по ВАШ, одышка по Borg, количество обострений ХОБЛ и их длительность за год, потребность в 2-агонистах короткого действия), данными из анамнеза (длительность заболевания ХОБЛ и курения, ИКЧ) и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС (стабильная стенокардия, мерцательная аритмия, нарушение ритма по типу экстрасистолии) и их частотой (количество эпизодов прогрессирующей стенокардии за год и случаев инфаркта миокарда в анамнезе); б) между клиническими симптомами ХОБЛ и клиническими симптомами ИБС (количество ангинозных приступов, количество таблеток нитроглицерина в сутки); в) между параметрами функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75) и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС.

Для выявления зависимости между тяжестью бронхообструкции и частотой сердечно-сосудистых проявлений при ИБС 87 больных были разделены на 2 группы: основную (43 человека) и контрольную (44 человека). В контрольной группе проводилось динамическое наблюдение показателей ФВД в течение года (исходно, через 6 и 12 месяцев) и последующее выявление взаимосвязи между темпами ежегодного снижения ОФВ1 и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС. Также оценивалась корреляция между показателями ФВД контрольной группы и клиническими симптомами ИБС.

На четвртом этапе проводили исследование липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности) у 87 пациентов с ХОБЛ и ИБС (контрольная и основная группы). Целью этого этапа исследования было изучение показателей активности атеросклероза (липидного спектра крови, СРБ, ТИМ общих сонных артерий) у больных с ХОБЛ и ИБС и установление взаимосвязи между выраженностью атеросклероза и тяжестью ХОБЛ с сопутствующей ИБС. Показатели липидного спектра крови определяли с помощью различных наборов реагентов на автоматических анализаторах в биохимической лаборатории больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа. УЗИ общих сонных артерий для определения толщины ТИМ осуществляли с помощью аппарата Logick (Германия).

На пятом этапе исследования у всех 87 пациентов с ХОБЛ и ИБС оценивали качество жизни с помощью русскоязычной версии «Респираторного опросника больницы Святого Георгия» (SGRQ).

Пациенты основной группы (n=43) в дополнение к стандартной терапии ХОБЛ получали аторвастатин в дозе 20 мг в сутки на протяжении 12 месяцев.

Стандартная терапия ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Pulmonary Disease c учтом тяжести ХОБЛ и включала в себя беродуал 0,5 мл 3 раза в сутки в виде ингаляций через небулайзер или Спирива (тиотропия бромид) по 18 мкг 1 раз в сутки.

Все больные, принявшие участие в исследовании, находились на амбулаторном наблюдении в течение года. На 5 этапе оценивали динамику показателей ФВД через 6 месяцев. На 6 этапе через 12 месяцев проводили повторное физикальное исследование, спирометрию, запись электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), холтеровское мониторирование, определение липидного спектра крови, СРБ, ультразвуковое определение ТИМ общих сонных артерий, оценивали качество жизни с помощью русскоязычной версии «Респираторного опросника больницы Святого Георгия» для выявления изменений параметров этих исследований на фоне лечения аторвастатином и без него.

Определение показателей ФВД проводилось на компьютерном спироанализаторе «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Ультразвуковое исследование сердца проводилось с помощью аппарата Sonoline J-50 (Германия).

СМЭКГ проводилось с помощью программного обеспечения фирмы «Кардиотехника» (Россия) по стандартной методике.

Полученные данные были обработаны с помощью компьютерного пакета статистических программ STATISTICA, v.7.0. Поскольку не все данные были распределены по нормальному закону и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, применяли непараметрические критерии. Средние значения даны в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей Me (nk, vk), символом "*" отмечены сравниваемые признаки. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Данные, полученные при выполнении диссертационного исследования, являются достоверными. Все исследования, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе исследования была изучена распространнность ишемической болезни сердца у 450 больных пациентов с ХОБЛ II-III cтадии (2мужчин и 227 женщин). Установлено, что 63 человека (14%) имели ХОБЛ и ИБС (41 мужчины и 22 женщины). Среди больных ХОБЛ и ИБС распределение по возрасту было следующим: 1) от 49 до 59 лет – 20 человек (12 мужчин и женщин), 2) от 60 до 69 лет – 20 человек (11 мужчин и 9 женщин), 3) 70 лет и старше – 23 человека (12 мужчин и 11 женщин).

Сердечно-сосудистые проявления при ИБС были следующими: 1) стабильная стенокардия напряжения - у 18 человек (28,57% от общего количества больных с ХОБЛ и ИБС), 2) прогрессирующая стенокардия – у 6 человек (9,52%), 3) фибрилляция предсердий – у 11 человек (17,4%), 4) желудочковая экстрасистолия – 9 (9,52 %), 5) наджелудочковая экстрасистолия – у 3 человек (4,8%), 6) перенесенный инфаркт миокарда – у 10 человек (15,87%), 7) у 6 человек (9,52%) выявлено сочетание двух сердечно–сосудистых проявлений ИБС.

На втором этапе исследования изучалась распространнность ИБС у 4больных без ХОБЛ, обращавшихся амбулаторно в примное отделение МУЗ ГК БСМП №1.

Сердечно-сосудистые проявления при ИБС были следующими: 1) стабильная стенокардия напряжения - у 7 человек (23,32 % от общего количества больных), 2) прогрессирующая стенокардия – у 2 человек (6,67%), 3) фибрилляция предсердий – у 5 человек (16,67 %), 4) желудочковая экстрасистолия – у 4 человек (13,33%), 5) наджелудочковая экстрасистолия – у 3 человек (10%), 6) инфаркт миокарда в анамнезе – у 3 человек (13,34 %), 7) сочетание 2 сердечнососудистых проявлений - у 5 человек (16 %), а именно стабильная стенокардия напряжения с мерцательной аритмией у 3 человек, перенесенный инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией у 2 человек.

На третьем этапе исследования было изучено влияние ХОБЛ на течение ИБС по данным 87 больных. Для этого провели корреляционный анализ с помощью непараметрического метода Спирмена между нижеследующими показателями.

А) Между показателями клинического течения ХОБЛ (кашель по ВАШ, одышка по Borg, количество обострений ХОБЛ за год, их длительность, потребность в в2-агонистах короткого действия), данными анамнеза (длительность ХОБЛ, длительность курения, ИКЧ) и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС (наличие стабильной стенокардии напряжения, фибрилляции предсердий, экстрасистолии, количеством случаев прогрессирующей стенокардии за год, случаев инфаркта миокарда в анамнезе). Установлена прямая положительная корреляция между всеми показателями (в табл. 1.) Таблица Корреляция между основными клиническими параметрами ХОБЛ и сердечно-сосудистыми проявлениями при ИБС* Параметры ХОБЛ Стабильная Фибрилля- Количество Количество стенокардия ция пред- случаев про- случаев напряжения сердий грессирующей инфаркта стенокардии миокарда Длительность за- r=0,026 r=0,296 r=0,444 r=0,2болевания р=0,143 р=0,061 р=0,010 р=0,ИКЧ r=0,0104 r=0,198 r=0,498 r=0,3р=0,211 р=0,1 р=0,000 р=0,0Кашель по ВАШ, r=0,208 r=0,04 r=0,607 r=0,3баллы р=0,11 р=0,134 р=0,001 р=0,0Одышка по Borg, r=0,091 r=0,136 r=0,559 r=0,2баллы р=0,09 р=0,08 р=0,000 р=0,0Количество обост- r=0,177 r=0,004 r=0,683 r=0,4рений ХОБЛ в год р=0,11 р=0,112 р=0,001 р=0,0Количество дней r=0,216 r=0,055 r=0,680 r=0,4обострения р=0,17 р=0,213 р=0,000 р=0,0Суточная потреб- r=0,132 r=0,001 r=0,598 r=0,3ность в бронхоли- р=0,14 р=0,116 р=0,001 р=0,тиках *Примечание: отмеченные жирным шрифтом корреляции статистически значимы при p0,При выявлении корреляции между различными видами экстрасистол и показателями клинического течения ХОБЛ выявлена во всех случаях статистически значимая (р0,05) положительная умеренная корреляционная связь.

Б) между показателями клинического течения ХОБЛ и показателями клинического течения стабильной стенокардии напряжения (количество болевых приступов в неделю, потребность в нитроглицерине в неделю) выявлена статистически значимая (p0,05) умеренная положительная корреляция.

В) при изучении взаимосвязи между параметрами ФВД и сердечно– сосудистыми проявлениями при ИБС установлена умеренная отрицательная корреляция между инфарктом миокарда и всеми параметрами ФВД, а также между прогрессирующей стенокардией и всеми параметрами ФВД.

Между фибрилляцией предсердий, стабильной стенокардией напряжения и всеми параметрами ФВД выявлена слабая отрицательная корреляция.

2. Для определения влияния ХОБЛ на течение ИБС на данном этапе исследования было проведено изучение взаимосвязи между темпами ежегодного падения ОФВ1 и частотой сердечно-сосудистых осложнений.

При исследовании уровня снижения ОФВ1 за год установлено, что он более высокий у пациентов с тяжлой ХОБЛ, с исходным уровнем ОФВ1 менее 50% по сравнению с больными с ХОБЛ средней тяжести (исходно ОФВ1 более 50%, но меньше 80%). В контрольной группе больных (n=44) с исходным ОФВдо 50% было 12 человек (27,3%) и с ОФВ1 более 50% - 32 человека (73,7%).

Ежегодное снижение ОФВ1 у больных с тяжлой ХОБЛ III стадии происходило с 48% до 37%, что составило в среднем 11%. У пациентов с ХОБЛ средней тяжести ОФВ1 падало с 65% до 57%, что составило 8%.

В обеих подгруппах контрольной группы изучалась частота таких сердечно-сосудистых событий, как инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия (рис. 1).

исходно исходно исходно исходно через 12 мес через 12 мес через 12 мес через 12 мес 42% 67% 67% 511,58% 47% 50% 44% 41% 333,32% 25% 22% 17% 71,56,ОФВ1 до ОФВ1 ОФВ1 до ОФВ1 ОФВ1 до ОФВОФВ1 до ОФВ50% более 50% 50% более 50% 50% более 50% 50% более 50% Инфаркты Прогрессирующая Фибрилляция Желудочковые стенокардия предсердий экстрасистолы Рис. 1. Относительная частота инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, фибрилляции предсердий и абсолютная частота желудочковой экстрасистолии в контрольной группе.

В группе больных ХОБЛ и ИБС с ОФВ1 менее 50% такие сердечно– сосудистые проявления, как инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасистолы наблюдались чаще, чем в группе пациентов с ХОБЛ и ИБС с ОФВ1 более 50%.

На четвртом этапе исследования проводили изучение показателей липидного спектра крови у больных с ХОБЛ и ИБС в сравнении с пациентами только с ИБС. В результате было выявлено, что все показатели липидного спектра крови выше у больных с ХОБЛ и ИБС в сравнении с пациентами с ИБС без ХОБЛ. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица Результаты сравнительной оценки показателей липидного спектра крови у больных с ХОБЛ и ИБС и с ИБС без ХОБЛ* Мужчины Женщины Признак/группы ИБС ИБС и ХОБЛ р ИБС ИБС и ХОБЛ р (n=19) (n=52) (n=11) (n=35) Общий холесте- 5,9 (5,6;5,6) 6,3 (6,0;7,4)* р=0,000455 5,3 (5,2;5,6) 5,8 (5,4;6,1)* р=0,0000рин, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л 3,3 (3,1;3,1) 3,5(3,2;3,8)* р=0,001431 3,0 (3,0;3,1) 3,11(3,09;3,2)* р=0,04ЛПВП, ммоль/л 0,9 (0,8;0,8) 0,8 (0,7;0,8)* р=0,000184 1,0 (0,9;1,1) 0,86 (0,8;0,9)* р=0,0000Триглицериды, 2,1 (2,0;2,3) 2,2 (2,1;2,5)* р=0,0711 2,0 (1,9;2,0) 2,15(2,06;2,24)* р=0,04ммоль/л Коэффициент 6,1 (4,9;6,8) 7 (5,6;10)* р=0,000000 4,2 (3,8;5,0) 5,4 (5,07;6,63)* р=0,000атерогенности *Примечание: различия при сравнении показателей мужчин с ИБС и мужчин с ИБС и ХОБЛ статистически значимы при р0,05, аналогично при сравнении показателей женщин.

Также на этом этапе исследования изучали взаимосвязь между параметрами ФВД и маркрами атерогенеза. Установлена статистически значимая сильная отрицательная корреляционная связь между общим холестерином и такими параметрами ФВД: ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75.

Также статистически значимая сильная отрицательная корреляция выявлена между коэффициентом атерогенности и параметрами ФВД: ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. Между СРБ и некоторыми параметрами спирометрии установлена статистически значимая отрицательная корреляция: ОФВ1, МОС50, МОС75. Положительная корреляционная связь была обнаружена между ЛПВП и показателями ФВД: ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. Между остальными параметрами липидного спектра крови и показателями ФВД наблюдалась отрицательная корреляция.

У всех больных с ХОБЛ и ИБС был повышен уровень СРБ. Уровень которого обратно коррелировал с уровнем ОФВ1.

При динамическом наблюдении (на протяжении 12 месяцев) пациентов контрольной группы (с ХОБЛ и ИБС, не принимавшие статинов) установлено, что одновременно с постепенным снижением ОФВ1 происходил рост СРБ.

Для более полной оценки атерогенеза у больных ХОБЛ и ИБС проводилось изучение ТИМ общих сонных артерий. В результате установлена статистически значимая (р<0,05) обратная корреляционная взаимосвязь между толщиной ТИМ в мм и ОФВ1 (r= 0,5).

На пятом этапе работы изучалась динамика показателей спирометрии у больных ХОБЛ и ИБС контрольной и основной группы (на фоне прима аторвастатина). В результате выявлено, что в основной группе темпы ежегодного снижения показателей спирометрии ниже, чем в основной. Результаты отражены на рис. 2.

На заключительном этапе исследования изучали отдалнные результаты лечения аторвастатином. У больных основной группы (с ХОБЛ и ИБС, принимавшие 20 мг аторвастатина) через 12 месяцев наблюдения выявлено у 25 человек из 43 (58,14%) cтатистически значимое (р=0,001) уменьшение количества обострений ХОБЛ за год с 2 (2;3) до 1 (1;2). У 18 (41,86%) человек основной группы ежегодное количество обострений осталось на том же уровне.

В контрольной группе у 26 (59%) количество обострений осталось на том же уровне, у остальных 18 человек (41%) наблюдалось статистически значимое (р=0,00) увеличение с 2 (1;2) до 2 (2;3).

Средняя суточная потребность в бронхолитиках короткого действия в основной группе достоверно снизилась (р=0,001) у 21 человек (48,84%) с 2,(2,0;2,0) до 1,0 (1,0;2,0). У 22 человек (51,16%) основной группы потребность в бронхолитиках короткого действия осталась на прежнем уровне. В контрольной группе через год наблюдения у 25 человек (56,8%) потребность в бронхолитиках осталась на прежнем уровне. У 19 человек (43,2%) контрольной группы через год произошло статистически значимое (р=0,001) увеличение потребности в бронхолитиках короткого действия с 2 (1;3) до 2 (2;3).

Исходно Через 6 мес Через 1 год Основная группа 68,3% 65,4% 66,3% 56,0% 63,1% 66,2% 60,4% 68,0% 62,0% 59,8% 59,8% 59,8% 60,0% 55,0% 59,8% 59,8% 61,5% 67,6% 59,8% 59,8% 54,2% ОФВ1,% ФЖЕЛ, % Индекс ПОС, % МОС25, % МОС50,% МОС75, % Тиффно, % Исходно Через 6 мес Через 1 год Контрольная группа 67,6% 66,3% 65,1% 64,2% 62,6% 63,0% 60,0% 62,0% 60,1% 60,0% 57,0% 57,0% 52,4% 50,0% 58,1% 59,3% 60,1% 47,1% 53,3% 57,5% 53,3% ОФВ1,% ФЖЕЛ, % Индекс ПОС, % МОС25, % МОС50,% МОС75, % Тиффно, % Рис. 2. Динамика показателей ФВД в группах исходно и через год наблюдения.

Кашель по ВАШ у 20 больных (46,5%) основной группы через год лечения значимо уменьшился (р=0,0001) с 4 (3;5) до 3 (2;4). У 24 пациентов (53,5%) из этой группы уровень кашля по ВАШ остался на прежнем уровне. В контрольной группе у 25 больных (56,8%) кашель по ВАШ значимо увеличился (р=0,001) с 4 (3;4,5) до 5 (4;6). У 19 пациентов (43,18%) уровень кашля по ВАШ остался на прежнем уровне.

Одышка по Borg у 15 (34,88%) больных основной группы через год лечения статистически значимо снижалась (р=0,00) с 3(2;4) до 2(2;3). У 28 (65,12%) человек основной группы уровень одышки по Borg через год лечения остался на прежнем уровне. В контрольной группе одышка по Borg у большинства больных (26 человек – 59%) осталась на прежнем уровне. У 18 больных контрольной группы (41%) одышка по Borg статистически значимо (р=0,002) увеличилась с 3 (3;4) до 4 (3;4).

Динамика эпизодов болей в области сердца в исследуемых группах У 16 человек (37,2%) основной группы через год лечения выявлено статистически недостоверное (р=0,1) уменьшение количества стенокардитических болей в неделю с 3 (2;4) до 2 (1;3).У остальных 27 человек основной группы (62,8%) изменений количества ангинозных приступов не наблюдалось. В контрольной группе через год наблюдения у 22 человек (50%) произошло статистически значимое (р=0,004) увеличение количества болевых приступов с (1;3) до 2,5 (2;3). У другой половины больных контрольной группы динамики не наблюдалось.

Динамика потребности в нитратах в группах Потребность в нитроглицерине у 27 больных (62,8%) основной группы через год лечения осталась на прежнем уровне. У 16 человек (37,2%) основной группы потребность в нитроглицерине статистически значимо (р=0,0001) снизилась с 3 (2;3) до 2 (1;2) таблеток в неделю. В контрольной группе у 22 больного (50%) потребность в нитроглицерине осталась на прежнем уровне. У пациентов контрольной группы (50%) через год отмечалось статистически значимое (р=0,0002) увеличение потребности в нитроглицерине с 2 (1;3) до (2,5;4) таблеток в неделю.

Динамика количества случаев сердечно-сосудистых осложнений у больных ХОБЛ и ИБС на фоне терапии с применением аторвастатина Через год наблюдения количество новых случаев инфарктов миокарда, прогрессирующей стенокардии, фибрилляции предсердий в основной группе было меньше, чем в контрольной. Результаты представлены выше на рис.1.

Динамика показателей спирометрии в исследуемых группах Темпы ежегодного снижения показателей спирометрии были ниже в основной группе по сравнению с контрольной. Результаты представлены на рис.2.

Динамика показателей качества жизни в исследуемых группах Через год лечения с добавлением к стандартной терапии аторвастатина произошло статистически значимое (р=0,0001) уменьшение баллов (более 5) доменов: «симптомы», «активность», «влияние» и «сумма».

В контрольной группе через год наблюдения наблюдалось статистически значимое (р=0,0031) увеличение баллов (более 5) домена «симптомы». В домене «активность» также наблюдалось статистически значимое (р=0,002) увеличение баллов. Помимо этого происходило статистически значимое увеличение баллов в доменах «влияние» (р=0,001) и «сумма».

Динамика показателей ультразвукового исследования сердца в исследуемых группах При анализе показателей УЗИ сердца до и после лечения с применением в дополнение к стандартной терапии аторвастатина в дозе 20 мг в основной группе выявлена статистически значимая тенденция к улучшению сократительной функции миокарда, что проявлялось в увеличении фракции выброса. Так же в основной группе установлена статистически значимая тенденция к уменьшению объмных показателей: КДР, КСР, КДО, КСО. При анализе диастолической функции сердца выявлена недостоверная тенденция к увеличению Е/A.

При исследовании таких структурно–функциональных показателей, как ММЛЖ и ИММЛЖ установлено недостоверное их уменьшение.

В контрольной группе за год наблюдения произошло статистически значимое уменьшение ФВ, ухудшение сократительной функции миокарда. При анализе диастолической функции миокарда уровень Е/A остался на прежнем уровне. Объмные показатели (КДР, КСР, КДО, КСО) в контрольной группе имели статистически значимую тенденцию к увеличению. Структурнофункциональные показатели (ММЛЖ, ИММЛЖ) через год наблюдения статистически значимо увеличились.

Динамика показателей холтеровского мониторирования в исследуемых группах При динамическом изучении нарушений ритма сердца с помощью суточного мониторирования ЭКГ было выявлено в основной группе (n=43)статистически значимое уменьшение желудочковых нарушений: количества одиночных желудочковых экстрасистол (р=0,0001), парных желудочковых экстрасистол (р=0,001), групповых желудочковых экстрасистол (р=0,003). Статистически значимых изменений количества одиночных наджелудочковых экстрасистол в основной группе не наблюдалось (р=0,06). В контрольной группе (n=44) через год наблюдения выявлено статистически значимое увеличение следующих нарушений ритма сердца: количества одиночных желудочковых экстрасистол (р=0,001), парных желудочковых экстрасистол (р=0,0007), количества пароксизмов желудочковой тахикардии (р=0,00001), количества одиночных наджелудочковых экстрасистол (р=0,00012).

Результаты динамики показателей нарушения ритма по данным холтеровского мониторирования приведены на рис. 3.

При оценке ишемии в динамике в основной группе выявлено статистически значимое уменьшение количества болевых эпизодов ишемии (р=0,0043), количества безболевых эпизодов ишемии (р=0,0019), длительности болевой ишемии в минутах (р=0,0001), длительности безболевой ишемии в минутах (р=0,0013), глубины депрессии ST в мм (р=0,0065).

количество инфарктов до лечения количество случаев прогрессирующей стенокардии до лечения количество инфарктов через год количество случаев прогрессирующей стенокардии 34* через 1 год 2 2* 3 контрольная основная контрольная основная Динамика суточного мониторирования ЭКГ контрольная группа основная группа ЖЭС 35* НЖЕС пароксизм ЖТ 45* 9 не было Не изменилось появилась 0 фибрилляции через год фибрилляция предсердий предсердий через год основная основная контрольная контрольная исходно через год исходно через год Рис. 3. Динамика сердечно-сосудистых осложнений в группах до и после лечения и наблюдения через 12 месяцев (в количественном выражении).

В контрольной группе установлено статистически значимое увеличение количества эпизодов болевой ишемии (р=0,00089), количества эпизодов безболевой ишемии (р=0,0002), длительности болевой ишемии в минутах (р=0,0001), длительности безболевой ишемии в минутах (р=0,0012). Статистически значимого изменения глубины депрессии ST в мм в контрольной группе не было выявлено.

Динамика показателей липидного спектра крови в исследуемых группах При изучении динамики показателей липидного спектра крови в основной группе через год лечения было выявлено статистически значимое снижение:

общего холестерина (р=0,001), ЛПНП (р=0,0001), триглицеридов (р=0,0013), коэффициента атерогенности (р=0,0002). Также в основной группе обнаружено статистически значимое увеличение ЛПВП (р=0,001).

В контрольной группе статистически значимых изменений показателей липидного спектра крови не было. Однако наблюдалась тенденция к увеличению уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности и тенденция к уменьшению ЛПВП.

Динамика СРБ в исследуемых группах При изучении динамики СРБ в основной группе через год лечения было выявлено статистически значимое (р=0,0001) снижение этого показателя с (1;2) до 0 (0;1). В контрольной группе через год наблюдения не установлено статистически значимого изменения СРБ: было 1 (1;2) - стало 1 (1;3).

Динамика ТИМ общих сонных артерий в исследуемых группах При исследовании динамики ТИМ общих сонных артерий в основной группе не было выявлено статистически значимого изменения этого показателя.

В контрольной группе через год наблюдения произошло статистически значимое увеличение ТИМ на левой общей сонной артерии (р=0,004) и на правой общей сонной артерии (р=0,002).

ВЫВОДЫ 1. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких ишемическая болезнь сердца встречается в 14% случаев, из них 28,57% приходится на стабильную стенокардию напряжения, 17,46% - фибрилляцию предсердий, 15,87% - перенесенный инфаркт миокарда, 9,52% - на прогрессирующую стенокардию, 9,52% - желудочковую экстрасистолию, 4,76% - наджелудочковую экстрасистолию.

2. Ишемическая болезнь сердца встречается у 6,17% больных без хронической обструктивной болезни сердца, из них 63,33% мужчин и 36,67% женщин.

3. У пациентов с более тяжлой бронхообструкцией чаще встречаются такие сердечно-сосудистые проявления ишемической болезни сердца, как прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, экстрасистолы. Чем тяжелее протекает хроническая обструктивная болезнь лгких, тем чаще наблюдаются эпизоды болей в области сердца и за грудиной, увеличивается потребность в нитратах.

4. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца наблюдается более выраженный атеросклероз, чем у пациентов без хронической обструктивной болезни лгких. С увеличением бронхообструкции происходит прогрессирование атеросклероза, что проявляется в более высоких цифрах показателей липидного спектра крови и tunica intima media общих сонных артерий.

5. Включение аторвастатина в дозе 20 мг в сутки в комплексную терапию пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца замедляет темпы снижения ОФВ1 и других показателей функции внешнего дыхания.

6. Аторвастатин в дозе 20 мг в дополнении к стандартной терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца позволяет повысить эффективность традиционного лечения и качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведенные исследования и полученные результаты позволяют рекомендовать использование аторвастатина с противовоспалительной целью для замедления прогрессирования бронхообструкции у пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца.

2. Аторвастатин может применяться у пациентов с хронической обструктивной болезнью лгких и ишемической болезнью сердца для достижения положительного влияния на эти взаимоотягощающие заболевания за счт своих плейотропных эффектов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Анализ эффективности применения статинов у больных с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, Е.С.Овсянников, В.И. Гречкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2010.– Т.9, № 1. – С.188-190.

2. Динамика ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и ИБС на фоне прима статинов / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И. Гречкин, Г.В. Кутюрин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2011. – Т.10, №2. – С.375378.

3. Особеннности течения ХОБЛ у больных с сопутствующей ИБС / В.М.

Провоторов, И.В. Гречушкина, С.В. Строева, Г.В. Кутюрин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2011. – Т.10, №3. – С.698-700.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Провоторов В.М. Взаимосвязь между функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сердечно-сосудистыми событиями при ИБС / В.М. Провоторов, И.В. Строева // Журнал теоретической и практической медицины.- М., 2008. – Т.6, №3. – С. 314-316.

5. Особенности показателей липидного спектра крови у больных с нарушением функции внешнего дыхания / В.М. Провоторов, Е.С. Овсянников, И.В.

Строева, Л.С. Сулейманова // Прикладные информационные аспекты медицины. – Воронеж, 2008. – Т.11, №2. – С.80-83.

6. Гречушкина И.В. Показатели липидного спектра крови у больных с ХОБЛ / И.В. Гречушкина, Е.С. Овсянников // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых учных. – Курск, 2009. – С. 166-167.

7. Гречушкина И.В. Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне прима статинов / И.В. Гречушкина, Е.С. Овсянников // Вестник молоджного инновационного центра. – Воронеж, 2009. – №2.– С.19-20.

8. Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне прима статинов / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, Е.С. Овсянников, Г.В. Кутюрин // 19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сборник трудов конгресса. – М., 2009. – С.27.

9. Исследование взаимосвязи между показателями активности атеросклероза и течением ХОБЛ и ИБС / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И. Гречкин, Г.В. Кутюрин // Журнал теоретической и практической медицины. – М., 2010.

– Т. 8, №4. – С. 602-605.

10. Особенности состояния общих сонных артерий у больных с ХОБЛ и ИБС / И.В. Гречушкина, Г.В. Кутюрин, С.И. Мескова, О.И. Бакулина, Е.А. Стурова // Журнал Молодой учный. – 2010. – Т.2, №12. – С.147 – 148.

11. Статины в лечении пациентов с ХОБЛ и ИБС / В.М. Провоторов, И.В.

Гречушкина, В.И. Гречкин, Н.И. Сергеева, Г.Н. Панкова, Г.В. Кутюрин // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сборник материалов конгресса. – М., 2011. – С.114.

12. Опыт применения статинов в лечении больных ХОБЛ и ИБС / В.М.

Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И. Гречкин, Т.И. Зайцева, Е.Д. Павлидина // Национальный Конгресс по болезням органов дыхания : сборник трудов Конгресса. – М., 2011. – С. 266.

13. Исследование распространнности ИБС у больных ХОБЛ / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И. Гречкин, Е.Д. Павлидина, О.Л. Татаринова, Н.Н.

Кораблина, Г.В. Кутюрин // Журнал Молодой учный. – 2011. – Т.2, №12. – С.168 – 171.

14. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с хронической обструктивной болезнью лгких / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И. Гречкин, Т.И. Кретинина, Н.И. Сергеева, Г.В. Кутюрин // Российский национальный конгресс кардиологов : материалы конгресса. – М., 2011. – С.262.

15. Изучение динамики показателей спирометрии у больных с ХОБЛ и ИБС / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина, В.И.Гречкин, Т.И. Зайцева, Г.Н. Панкова, Е.Д. Павлидина, Л.С. Сулейманова // Новые задачи современной медицины :

международная заочная научная конференция.– Пермь, 2012. – С.77-79.

16. Провоторов В.М. Изучение ежегодного снижения показателей спирометрии у больных с ХОБЛ и ИБС / В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции молодых учных медиков. – Казань, 2012. – С.59-61.

Список сокращений АК - аортальный клапан АО - аорта АПФ - ангиотензинпревращяющий фермент ВАШ - Визуально-аналоговая шкала ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ИКЧ - индекс курящего человека ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка КДО - конечный диастолический объм КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объм КСР - конечный систолический размер ЛА - лгочная артерия ЛАД - давление в лгочной артерии ЛП - левое предсердие ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ОФВ1 - объм форсированного выдоха за первую секунду ПЖ - правый желудочек ПОС - пиковая объмная скорость ПОЛ - перекисное окисление липидов СРБ - С-реактивный белок ФВ - фракция выброса ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная мкость лгких ЭКГ - электрокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.